该表由个人加盟店填写
填表时间：    年   月   日

个人基本资料
申请人姓名		性别	¨         男	婚姻状况	¨         是
			¨         女		¨         否
		年龄	岁	文化程度
		身份证号
固定电话		传真电话		手机号码
E-mail				邮政编码
现居住地址
原有门店基本资料
门店法人			营业执照号
年营业额		经营范围
店面面积		门店地址
加盟意向
盟店负责人			联系方式
主营			兼营
加盟地址				店面面积
加盟店所属商圈	¨         县城		当地人口数	¨         20-50万
	¨         镇政府所在地			¨         50-100万
	¨         乡政府所在地			¨         100-200万
	¨         村			¨         200-300万
	¨         其他
办店形式	¨         个人		想何时开店	¨         两个月
	¨         合伙			¨         三个月
	¨         单位			¨         半年
	¨         其他
意向客户必须提供的相关资料	1.      个人身份证复印件一份
	2.      营业执照复印件一份
	3.      经营场地全景照片（包括店内和店外）及平面示意图一份
	4.      开店计划书一份（准备在当地市场开展哪些相关的业务及势）

注：以上资料请以邮寄或传真的方式发至中牧农业连锁发展有限公司特许连锁加盟部
地址：北京市丰台区南四环西路188号总部基地八区18号楼       邮编：100070
电话：4007060311 或 010-51118352转8017
传真：010-51118358